発達障害理学療法学

１，小児神経系理学療法学の歴史

２，原子反射の評価

３，姿勢反応・姿勢緊張の評価

①立ち直り反応

(体に働く頸の立ち直り反応：NOB)

・出現時期：新生児～5歳

・刺激方法：頭を回旋

・反応：体全体が立ち直る

(頭に働く体の立ち直り反応：BOH)

・出現時期：新生児-2歳～5歳

・刺激方法：体の一部が指示面に触れる

・反応：頭の位置を正す

(体に働く体の立ち直り反応：BOB)

・出現時期：4か月～5歳

・刺激方法：体幹のねじれ

・反応：体幹を対照的な位置に保とうとする(減捻性反射)

(迷路性立ち直り反応)

・出現時期：新生児～生涯

・刺激方法：腹臥位

・反応：頭の挙上

(視性立ち直り反応)

・出現時期：新生児-2か月～生涯

・刺激方法：引き起こす

・反応：頭の挙上

②平衡反応

(傾斜反応)

・出現時期：(腹臥位)6か月、(背臥位)7-8か月、(座位)7-8か月、(四つ這い)9-12か月、(立位)12-21か月

・刺激方法：迷路刺激

・反応：

カウンターバランス→重心移動とは反対方向に手足を重りとして利用

カウンターローテーション→一つの分節の回旋に対して他の分節が逆方向に回旋

③保護伸展反応

(前方パラシュート)

・出現時期：6か月＝座位保持

(側方パラシュート)

・出現時期：8か月＝座位姿勢の完成

(後方パラシュート)

・出現時期：10か月＝立位姿勢の獲得、座位での体幹回旋

４，姿勢と運動の発達１(筋緊張・姿勢緊張)

①筋トーヌスの異常の生理学的意味

・痙性：

筋の痙縮(過緊張)に基づく四肢、関節の過剰状態をもった動き

抵抗は、開始域で強く、突然抵抗が弱まる

上肢は屈筋、下肢は伸筋

ex)ジャックナイフ現象

・固縮：

他動的な動きに、持続的な抵抗

ex)鉛管現象、歯車現象

・アテトーゼ

筋緊張が過度になったり消失したり、正常範囲を超えて動揺

・弛緩：

自発的なコントロールが無い、過度にリラックスした状態

②筋トーヌスの評価と異常所見

・伸張性(extensibility)

→window sign(手関節掌屈90°以上)

　股関節開排角度

　足関節背屈

　膝関節伸展(膝下角)

　スカーフ徴候

　Placing＆Holding

・被動性

・筋の硬さ

③連合反応

・健側の使用により、患側の緊張が一定のパターンでいつも反応する

④発達のギャップと知的発達

・暦年齢より2か月の差は注意

・早産の場合は在胎週を考慮

・知的良、運動悪→健側の代償増加

・運動先行→平衡反応、防御反応成熟しづらい

・知的運動低い→反応乏しい

・知的低い→不快刺激の閾値高くなり異常姿勢で拘縮を生じる

５，姿勢と運動の発達２(腹臥位と背臥位)

①腹臥位の一連の発達

・新生児期：保護的頭部回旋、鼠径部離床

・1か月：頚部伸展

・2か月：肩外転・前腕支持増加

・3か月：on elbows、鼠径部接地

・4-5か月：air plane activity、両上肢・下肢外転、三点支持→偶発的寝返り

・6か月：on hands、寝返り

・7か月：後ずさり、ピボット

・9-10か月：四つ這い

・12-13か月：高這い→直立位

②背臥位の一連の発達

・新生児期：屈曲優位、探索反射(口からbody imagea発達)

・1か月：ATNR

・3か月：正中位指向

・4-6か月：膝下角拡大→手と膝足の出会い→偶発的寝返り

・8か月：生理的多動

６，姿勢と運動の発達３(座位、立位・歩行)

①立位の発達

・新生児期：初期起立、初期歩行

・2-3か月：失立、失歩行

・4-5か月：腋窩を支えると少し体重負荷

・6-7か月：起立位保持で飛び跳ねる

・8-9か月：両下肢の全荷重負荷

・9-10か月：つかまり立ち

・9か月：片手支持で立つ、両手支持でよちよち

・11-12か月：つかまり歩き、両手を離して立位保持

・12-13か月：両手離して歩ける(High guard)

・18か月：Low guard

②座位の発達

第一段階

・4-5か月：腰を支えると座る

第二段階

・5-6か月：両手を前について丸まって

・6か月：手をついて

・7か月：手を離して、背を伸ばして、ハイハイ、ring sitting

・8か月：体をねじって横の物を取る

第三段階

・9か月：生理的多動

③歩行の発達

７，コミュニケーションの発達

①6歳までの立位の発達

・18か月：片手支持で階段を昇降する

・2歳：手すりを伝って一人で階段昇降、両足で一歩跳ぶ

・3歳：階段を両足を交互に踏み出して昇り、両下肢をそろえて降りる

・3歳6か月：2s片足立ちができる

・4歳：片脚ずつ交互に出して階段昇降する

・5歳：細い線に沿って歩ける

・6歳：25㎝のロープを飛び越える

②6歳までの上肢の発達

・目によるコントロール→把持、要しない→把握

・4-6か月：Hand orientation

・6-8か月：orientationとgrope、ピンチの発達

・8-11か月：grasp

③6歳までのことばの発達

・1か月：開鼻音

・3か月：笑いに声が伴ってくる、喃語

・4か月：咬反射、舌尖、喉音

・5か月：破裂音

・6か月：唇音、舌音

・7か月：Fingering

・8か月：最初の対話

・9か月：人見知り、言葉の真似

・11か月：よだれコントロール失う

・12か月：表現の発達はないが、理解は発達

・13か月：ジャーゴン

・21か月：2語文話す

・24か月：3語文話す

・3歳：多くの質問をする

・4歳：生理的な吃音

８，新生児集中治療室における理学療法

①未熟児の評価の概要

・出生体重：超未熟児(1000g未満)、極小未熟児(1500g未満)、低出生体重児(2500g未満)、巨大児(4000g未満)

・在胎週数：早産児(37週未満)、過期産児(42週以上)

・胎児発育曲線

・臨床所見：Dysmature児→体内栄養不全型

②未熟児における主な疾患

・子宮内発育不全(IUGR)→トキソプラズマ

・新生児仮死：呼吸循環不全

・未熟児無呼吸発作：20s以上の無呼吸、20s未満でも徐脈・チアノーゼ

・新生児呼吸窮迫症候群

・慢性肺障害

・核黄疸：間接ビリルビンによる、交換輸血・光線療法、アテトーゼ型脳性麻痺

・動脈管開存症

・新生児低血糖

・新生児頭蓋内出血

・嚢胞形成脳室周囲性白質軟化(PVL)：境界域に虚血、痙直型両麻痺

③positioning,handling

・positioning：屈曲、正中位

・handling：音と光刺激からの保護、ケアパターンの調整、快適な感覚運動刺激

９，痙直型脳性麻痺の特徴と理学療法１

①脳性麻痺の分類

・類別型：痙直型、アテトーゼ型、失調型。。。

・部位別：両麻痺、四肢麻痺、片麻痺

②病態

・PVLが主要な原因

・皮質脊髄路

③発達の特徴

・下肢の分離がほとんど認められない

・背屈困難

・膝窩角が拡大

④特異的な姿勢、動作

・伸展・屈曲パターン→亜脱臼・脱臼

・寝返り：上半身の過剰なねじれ、連合反応、頭部の過剰な伸展と回旋

・ずりばい

・割座

・長坐位苦手

⑤歩行

・バニーホッピング

１０，痙直型脳性麻痺の特徴と理学療法２

①認知機能の特徴

・図と地の弁別障害

②股関節亜脱臼・脱臼の機構

・はさみ肢位、wind swept肢位

・股関節の形成不全：頚体角・前捻角・臼蓋角拡大、CE角減少、Calve線・Shenton線崩れる

③病態

・3か月ごろ患側の動きが少ないことで気づく

・非対称性

④特異的な姿勢

・斜頸

⑤特異的な起居移動動作

・寝返り：健側上肢の前方突出と肩屈曲の寝返りで患側へ寝返る

・ハイハイ：健側上肢で手繰り寄せるように

・背ばい

・四つ這いほとんどしない

・ずりばい

・ゆっくりした動作ができない

・健側上肢で引き上げるように立ち上がる

⑥上肢機能

・両手活動ができない

⑦歩行の問題

・下肢伸展パターン、股関節屈曲は残る

・尖足

１１，アテトーゼ型脳性麻痺の特徴と理学療法

①病態

・不随意運動・言語障害・腱反射の亢進なし・知的理解力正常

・上半身の障害が重度

・核黄疸：大脳基底核障害

②筋緊張の異常

・間欠的緊張性痙縮

・移動性痙縮

・一過性局所収縮

③起居動作

・腹臥位好まない

・割座好む

・歩行時の動揺

④残存する原始反射の影響

・ガラント反応：体幹不安定。。。

・ATNR：頭部を正中位に保持できない

⑤理学療法の方向性

・筋緊張の安定化→中枢部へのアプローチ

・非対称性に働きかける

・対称的な抗重力姿勢での同時収縮を高める

・段階的な運動コントロール

・繰り返し運動の有効性

⑥将来的問題

１２，弛緩型脳性麻痺の特徴と理学療法

①特徴

・スカーフ徴候亢進

・足背屈増強

・足底アーチの低下

・股関節内転筋トーヌス低下

１３，ダウン症の理学療法

①染色体異常

・21番染色体トリソミー：21番染色体が1本多く、合計47本

②病態

・標準型(95％)、モザイク型(2％)、転座型(3-5％)

・筋の低緊張、心臓心血管系の障害、精神発達遅滞

③筋緊張の異常

・フロッピーインファント

④特徴的な肢位・動作

・座位では支持基底面を広く取り、身体の中心線を崩すまで姿勢制御反応が出現しない

・立位でのワイドベース

・口腔、腹部、足底の触覚過敏

⑤理学療法

・臥位期：抗重力筋の活性を高める姿勢と運動を段階的に経験させる(on elbows,on hands)

・座位獲得期：バランス崩す→自立反応群の促通

・立位への準備期：座位でのパラシュート反応、立位での立ち直り反応、四つ這い運動、膝立ち

・目標：2歳までの歩行獲得

⑥理学療法におけるリスク

・過負荷とストレスの回避

・低緊張への配慮

１４，筋ジストロフィーの理学療法

①Duchenne型の病態

・X連鎖性劣性遺伝

・一時的なジストロフィンの機能不全→Ca⁺細胞内へ流入→タンパク質分解酵素などを活性化→筋繊維融解→筋繊維壊死→脂肪組織・結合組織に置換

・発症年齢：3-4歳→歩行不能：7-11歳→呼吸不全で死亡：20-25歳

・下腿部に仮性肥大

・登はん性起立(ガワ―ズ徴候)

②Duchenne型のステージ

Stage1：階段昇降可能(手の介助なし、手の膝おさえ)

Stage2：階段昇降可能(手すり)

Stage3：椅子からの起立可能

Stage4：歩行可能

Stage5：四つ這い可能

Stage6：いざばい可能

Stage7：座位の保持可能

Stage8：常時臥床状態

③Duchenne型に特徴的な姿勢・動作

・アヒル様歩行

・軽度の尖足、脊柱胸郭の変形

④Duchenne型の各ステージにおける理学療法の考え方

・初期：運動機能のサポート

・進行期：機能維持のサポート

・終末期：呼吸機能のサポート

⑤CMDの病態

・筋緊張低下、顔面筋麻痺、精神運動発達遅滞

⑥CMDの理学療法

・発達の促進と障害要素の排除

・筋力増強

・筋の伸張

・装具療法

１５，二分脊椎の理学療法

①病態・合併症

・痙性弛緩性運動麻痺、感覚障害、膀胱直腸障害

・合併症：水頭症、アーノルド・キアリ変形、水髄症、脊髄空洞症、大脳形成異常

②Sharradの分類

1群：Th12

2群：L1-2

3群：L3-4

4群：L5

5群：S1-2

6群：S3

③Hofferの歩行機能レベル

Score1：独歩(L5,S1,S2-3)、杖歩行(L3,L4)

Score2：(L1,L2)

Score3：(Th)

Score4：(Th)

④特徴的変形

・屈曲膝

・尖足内反

・反張膝

・踵足内反

⑤乳児期の理学療法

・踵足変形の予防→装具

・股関節屈曲拘縮の抑制

・歩行の準備→補装具の使用

・遊びの中で筋力増強

⑥幼児期の理学療法

・底屈位保持による立位安定

・膝過伸展と偏移→LLB

・立位・歩行への誘導→歩行器PCW

・RGO装着による歩行訓練

・プッシュアップ、腹臥位上肢支持、友達との遊び→筋力増強